DOWNLOAD CONTOH FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
|
ANAK LAMPIRAN 1.b PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI |
|
Selong, 02 Juli 2025 Kepada Yth. Kepala
Kantor Kementerian Agama Kab. Lombok Timur Di - Selong |
FORMULIR PERMINTAAN
DAN PEMBERIAN CUTI
|
I.DATA PEGAWAI |
|||
|
Nama |
HJ. HAYATUNNUPUS, S.Th.I |
NIP |
19780218 200501 2 005 |
|
Jabatan |
Penyuluh Agama Ahli Madya pada KUA Kecamatan Suela |
Masa Kerja |
19 Tahun 05
Bulan |
|
Unit Kerja |
Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Lombok Timur |
||
|
II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL** |
|||
|
1.Cuti Tahunan |
√ |
2.Cuti Besar |
|
|
3.Cuti Sakit |
|
4.Cuti Melahirkan |
|
|
5.Cuti Karena Alasan Penting |
|
6.Cuti di Luar Tanggungan
Negara |
|
|
III.ALASAN CUTI |
|
Menghadiri Pernikahan Adik |
|
IV.LAMANYA CUTI : |
|||||
|
SELAMA |
4 HARI |
MULAI TANGGAL |
07 Juli 2025 |
S.D |
10 Juli 2025 |
|
V. CATATAN CUTI *** |
||||
|
1.CUTI TAHUNAN |
2.CUTI BESAR |
|
||
|
TAHUN |
SISA |
KETERANGAN |
3.CUTI SAKIT |
|
|
N. 2 |
|
|
4.CUTI MELAHIRKAN |
|
|
N. 1 |
|
|
5.CUTI KARENA ALASAN PENTING |
|
|
N |
|
|
6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA |
|
|
VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN
CUTI |
||
|
|
TELPON |
087863484355 |
|
Perum Buko Permata Asri
Bokoharjo RT .05 Prambanan Sleman
Yokyakarta |
Hormat
Saya, HJ.
HAYATUNNUPUS, S.Th.I NIP
: 19780218 200501 2 005 |
|
|
VII.PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG** |
||||
|
DISETUJUI |
PERUBAHAN**** |
DITANGGUHKAN**** |
TIDAK DISETUJUI**** |
|
|
|
|
|
|
|
|
Kepala KUA Kec. Suela SYAIFULLAH, S.Ag |
|
||
NIP: 19781231 200501 1 012
|
VIII.PERTIMBANGAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI** |
|||||
|
DISETUJUI |
PERUBAHAN**** |
DITANGGUHKAN**** |
TIDAK DISETUJUI**** |
||
|
|
|
|
|
||
|
Kepala, H. SHULHI , S.Pd M.Pd |
|
|||
Catatan : NIP: 19681231 199403 1 019
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan memberi
tanda centang ( ΓΌ )
***Diisi oleh pejabat yang
menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan
alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya